imię i nazwisko (osoby składającej deklarację) *

ulica, nr domu/mieszkania*:

kod pocztowy*:

adres email (pole nieobowiązkowe)

nr telefonu w celu potwierdzenia przez urząd autentyczności zgłoszenia:*:

Oświadczam, że nieruchomość jest wyposażona w pojemnik do gromadzenia odpadów zielonych, zgodny z Regulaminem utrzymania czystości i porządku (brązowy, poj. 120 lub 240l spełniający wymogi PN-EN 840)

.